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被“胆囊”遮蔽的肝炎
撰文：宋妹
在临床一线，我们时常面对模糊不清的起病线索，被各种“表象”牵引思维，误入歧途。本文分享一则因右上腹痛起病，起初诊断为“急性胆囊炎”，实则为“急性戊型肝炎”的真实案例。案例不仅体现出复杂症状间的迷雾交织，更唤起我们对病毒性肝炎警觉的临床责任。
初诊印象：“胆囊炎”似乎无可挑剔
2025年4月15日19时22分，张某某，70岁农村女性，因“右上腹痛2天”入院。右上腹呈阵发性疼痛，发热，测体温最高约38.3℃，伴恶心呕吐1次，为胃内容物。查体：神志清，皮肤巩膜无明显黄染，无肝掌、蜘蛛痣，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性。
急诊检查提示：AST 622U/L↑，淀粉酶 180U/L↑；胸腹CT示胆囊增大、胆囊壁稍水肿、十二指肠憩室形成。
这一切似乎直指一个“非常合理”的诊断——急性胆囊炎。患者遂以该诊断收入院。但真正的临床故事，才刚刚开始。
“合理”诊断之后，异常悄然堆积
治疗初期，给予患者抗感染（头孢曲松）及护肝降酶治疗（异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱）。然而，病情并未完全按照我们预期的“胆囊炎轨迹”发展。
连续的实验室监测提示：肝酶进一步上升（ALT升至441U/L，AST升至899U/L）；总胆红素升至59.5μmol/L，γ-GT升至362U/L；总胆汁酸高达248.1μmol/L；D-二聚体、白介素-6、降钙素原均升高，炎症反应强烈。
此时一个疑问开始在团队中弥漫：“胆囊炎是否真的能够解释如此严重的肝功能损害？”
关键节点：一句“查个肝炎系列”改变走向
在一次查房中，一位年轻住院医生提出：“她是农村来的，有没有可能是病毒性肝炎？尤其戊型？”——这个建议成了转折点。
4月17日病毒学检查回报：抗戊型肝炎病毒IgM阳性（14.39 S/CO↑）、抗戊型肝炎病毒IgG亦阳性（13.98 S/CO↑）、甲肝抗体也为高值（98.11 INH%↑）。至此镕盛融资，“急性戊型肝炎”诊断确立。随即将患者转入感染科进行隔离和针对性支持治疗。
一次误诊，折射出三重临床警示
一
影像所见≠病因真相
胆囊增大、胆管轻度扩张、壁稍水肿，可能是肝炎导致胆汁淤积的结果，并非原发性胆囊病变所致。在病毒性肝炎背景下，这些影像表现容易误导为机械性炎症。
二
症状重叠需多维度解构
戊型肝炎早期可呈以胆囊区疼痛为主的表现，加之发热、消化道症状，与胆囊炎极为相似，容易迷惑诊断思维。
三
农村老人=高风险人群
戊型肝炎多与饮水污染、卫生条件差密切相关，尤其在农村老年人群中暴露风险显著。我们需将其纳入右上腹痛的常规鉴别流程中。
了解更多：关于戊型肝炎
一
戊型肝炎病毒（HEV）的流行病学特征
HEV主要通过粪-口途径传播，以饮用被污染的水源最为常见。在我国，HEV感染呈现明显地域差异，农村地区发病率高于城市镕盛融资，50岁以上人群为高危对象。近年来HEV-3型和HEV-4型在猪、鹿等动物宿主中的流行，使得食源性传播（如食用未煮熟的动物肝脏）成为新的重要传播途径[1]。
二
戊型肝炎的临床特点
急性HEV感染通常为自限性，但在孕妇、基础肝病患者、免疫抑制人群中，可能迅速进展为重症肝炎乃至急性肝衰竭。孕妇感染HEV，特别是妊娠晚期，致死率可高达20%-30%[2]。
三
HEV的诊断要点
血清抗HEV-IgM阳性提示近期感染；抗HEV-IgG升高提示既往或近期感染。HEV RNA检测用于血清或粪便样本中病毒核酸的检测，尤其适用于免疫功能低下者。
四
HEV的治疗与预防
大多数急性感染患者无需特异性抗病毒治疗，以支持治疗为主，密切监测肝功能，动态复查凝血功能。预防措施包括：饮用安全水源，避免生食或半熟动物肝脏；加强公共卫生管理，改善饮水和食品卫生；高危人群（如孕妇）在流行季节应避免高风险暴露。
五
戊型肝炎疫苗现状
我国已批准上市HEV 239型疫苗，研究表明其对HEV感染具有良好的保护效果，可作为高风险人群（如农村工人、军队、灾区人员）主动免疫的选择[3]。
病例启示
本例提醒我们：看似“典型”的临床表现，有时只是深层病因的伪装。尤其在基层或中小医院，戊型肝炎的知晓率、筛查率远未普及。但其在老年人中重症率高、肝功能恶化快，甚至可能引发肝衰、肝性脑病，误诊延误不可小觑。
因此，在类似病例中，我们应：规范评估肝功能与病毒学指标、对右上腹痛+肝酶异常患者主动展开肝炎系列检测、加强医务人员对HEV临床表现的认知。
如果说胆囊是一只“伪装的狐狸”，那么病毒性肝炎就是那只“沉默的老虎”。它可能隐藏在各种非特异性症状中，以误导之名悄然伤肝。医学的价值，不仅在于治疗，更在于识破误导。愿我们不止有经验，更有反思；不止有惯性，更有警觉。
您在临床中是否遇到过类似“迷雾中的误诊”？欢迎在留言区分享讨论~
参考文献：
[1]Purcell RH, Emerson SU. Hepatitis E: an emerging awareness of an old disease. Journal of hepatology. 2008;48(3):494-503.
[2]World Health O. Hepatitis E. WHO Fact Sheets. 2023.
[3]Zhang J, Liu CB, Li RC, Li YM, Zheng YJ, Li YP, et al. Randomized-controlled phase II clinical trial of a bacterially expressed recombinant hepatitis E vaccine. Vaccine. 2009;27(12):1869-74.
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本文来源：医学界感染频道
责任编辑：叶子
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